광주장애인근로자지원센터 프로그램 참가신청서								접수번호:
								접수일자: - -
성 명			성별					연령 만( )세
주 소
연 락 처				생년월일
장애유형				장애정도
신청프로그램	□ 별빛극장 □ 슬기로운 직장생활 ※체크해주세요
장애인과 관계		□ 본인 □ 가족 □ 기타( )				수령방법			□우편 □직접
위 내용으로 광주장애인근로자지원센터에서 시행하는 상담 및 프로그램에 참가를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 광주장애인근로자지원센터장 귀하 *붙임 : 개인정보 수집 이용 제공에 관한 동의서 각 1부